प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कु. Sandhya Kumari Verma पिता/पति Virendra Kumar Basor निवासी Singrauli , Medhauli , Singrauli Colliery , Singrauli तहसील Singrauli Colliery जिला Singrauli (मध्यप्रदेश) राज्य शासन द्वारा मध्यप्रदेश के स्थानीय निवासी प्रमाण-पत्र जारी किये जाने के लिए प्रभावशील ज्ञाप दिनांक में निर्धारित मापदण्ड की कण्डिका क्रमांक (1) की पूर्ति करने के फलस्वरूप मध्यप्रदेश के स्थानीय निवासी है।

2.  *  प्रमाणित किया जाता है कि मध्यप्रदेश शासन, सामान्य प्रशासन विभाग के शाप क्रमांक सी-3/17/1/3/2011 दिनांक के अधीन आवेदक द्वारा दिए विवरण अनुसार आवेदक की पत्नी अवयस्क बच्चे जिनका विवरण नीचे वर्णित है, मध्यप्रदेश के स्थानीय निवासी है-

(1) आवेदक की पत्नी का नाम आयु वर्ष है।

(2) आवेदक के अवयस्क पुत्र/पुत्री एवं आयु