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प्रपत्र सं. - 5
Form No. - 5

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उत्तर प्रदेश सरकार

Government Of Uttar Pradesh

गोरखपुर नगर निगम

Gorakhpur Municipal Corporation

(जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम 1969 की धारा 12/17 एवं उत्तर प्रदेश जन्म मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियमावली 2003 के नियम 8 के अधीन जारी)

(Issued under the Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act 1969 and under rule 8 of Uttar Pradesh, Registration of Births and Deaths Rules 2003)

(जन्म प्रमाण पत्र)

(Birth Certificate)

प्रमाणित किया जाता है कि निम्नलिखित सूचना जन्म के मूल अभिलेख से ली गयी है जो (स्थानीय क्षेत्र) गोरखपुर, राज्य उत्तर प्रदेश के रजिस्टर में अंकित है।

This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is in the register for Gorakhpur Municipal Corporation State U.P.

नाम
Name
MD AJMAL ANSARI
लिंग
Sex
male
जन्म का दिनांक एवं स्थान
Date of Birth & Place
01/01/2005 , KAZIPUR, DUMRI, SIMRI, BUXAR, BIHAR-802120 Gorakhpur
पिता का नाम
Name of Father
RIZWAN ANSARI
माता का नाम
Name of Mother
HASINA KHATOON
पंजीकरण संख्या
Registration No
1058998201737
पंजीकरण का दिनांक
Date of Registration
01/03/2026
जारी दिनांक
Issued Date
01/02/2026
स्थान / जिला
Place/District
KAZIPUR, DUMRI, SIMRI, BUXAR, BIHAR-802120
Sub-Registrar Birth & Death
Digitally Signed by
PAPA
Signed on: 01/02/2026
Code: MAMA
12352
1058998201737

प्रत्येक जन्म एवं मृत्यु का पंजीकरण सुनिश्चित करें / Ensure registration of every birth and death

For Certificate Verification please visit https://e-nagarsewaup.gov.in/ulbapps