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प्रपत्र सं. - 5
Form No. - 5

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उत्तर प्रदेश सरकार

Government Of Uttar Pradesh

अमेठी नगर निगम

Amethi Municipal Corporation

(जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम 1969 की धारा 12/17 एवं उत्तर प्रदेश जन्म मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियमावली 2003 के नियम 8 के अधीन जारी)

(Issued under the Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act 1969 and under rule 8 of Uttar Pradesh, Registration of Births and Deaths Rules 2003)

(जन्म प्रमाण पत्र)

(Birth Certificate)

प्रमाणित किया जाता है कि निम्नलिखित सूचना जन्म के मूल अभिलेख से ली गयी है जो (स्थानीय क्षेत्र) अमेठी, राज्य उत्तर प्रदेश के रजिस्टर में अंकित है।

This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is in the register for Amethi Municipal Corporation State U.P.

नाम
Name
Sangam Dhuriya
लिंग
Sex
male
जन्म का दिनांक एवं स्थान
Date of Birth & Place
04/03/2002 , Takiya Bahadurpur Dhema Ramganj Amethi Uttar Pardesh 2281549 Amethi
पिता का नाम
Name of Father
Triveni Lal
माता का नाम
Name of Mother
Lajwati
पंजीकरण संख्या
Registration No
1058962332903
पंजीकरण का दिनांक
Date of Registration
10/07/2025
जारी दिनांक
Issued Date
24/07/2025
स्थान / जिला
Place/District
Takiya Bahadurpur Dhema Ramganj Amethi Uttar Pardesh 2281549
Sub-Registrar Birth & Death
Digitally Signed by
Amesh Kumar
Signed on: 24/07/2025
Code: 4415
12352
1058962332903

प्रत्येक जन्म एवं मृत्यु का पंजीकरण सुनिश्चित करें / Ensure registration of every birth and death

For Certificate Verification please visit https://e-nagarsewaup.gov.in/ulbapps